Приложение N 6

к Положению о порядке сообщения судьями

федеральных судов общей юрисдикции

и федеральных арбитражных судов

о получении подарка в связи

с протокольными мероприятиями, служебными

командировками и другими официальными

мероприятиями, участие в которых связано

с исполнением ими служебных (должностных)

обязанностей, сдачи и оценки подарка,

реализации (выкупа) и зачисления средств,

вырученных от его реализации

Председателю Полярнозоринского

районного суда Мурманской области

_____________________________

                     (Ф.И.О.)

от __________________________

                        (наименование должности)

_____________________________________________

                        (структурное подразделение)

____________________________________________

                         (Ф.И.О., номер телефона)

____________________________________________

                            (адрес места жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о намерении выкупить подарок

    Прошу рассмотреть возможность выкупа мной подарка(ов),  полученного(ых)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

другого официального мероприятия, место и дата проведения)

и  переданного(ых)   на   хранение  "__"  __________  20__  г. 

по акту приема-передачи N _______.

    _________/_____________________

    (подпись) (расшифровка подписи)

    "__" __________ 20__ г.